江苏省徐州市劳动和社会保障局 江苏省徐州市财政局 江苏省徐州市卫生局


徐州市劳动和社会保障局、徐州市财政局、徐州市卫生局关于印发《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》的通知
徐劳社［2002］24号

市各定点医疗机构、定点零售药店：
现将《徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法

第一条为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，根据劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会、卫生部、国家中医药管理局《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发［1999］23号)，以及《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(徐政发［２０００］128号)，制定本暂行办法。
第二条基本医疗保险基金支付的医疗费用全部纳入结算范围，由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第三条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金组成。个人帐户资金主要用于支付门诊医疗费用、定点零售药店外配购药费用、起付标准以下的医疗费用和属于基本医疗保险支付范围应由个人按比例自付的医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用和门诊部门慢性疾病、家庭病床的医疗费用。
第四条统筹基金的结算按照“总量控制，定额管理，高额补助，病种结算，动态调整，质量考核，年终决算”的原则办理。
第五条总量控制统筹基金实收量预留10%作为综合调节奖励基金(其中的9%用于综合调节，1%用于奖励)，90%作为预算支出总量。将预算支出总量划分为4个板块：
一、77%用于支付在市内住院(包括住院综合治疗定额结算和单病种费用定额结算，下同)和市外转院医疗费用的预算支出总量，以下称住院板块；
二、18%用于支付市内和异地安置人员的门诊部分慢性疾病医疗费用的预算支出总量，以下称门慢板块；
三、3%用于支付家庭病床医疗费用的预算支出总量，以下称家庭病床板块；
四、2%用于支付住外人员，临时外出人员异地住院以及发生在本市非定点医疗机构急诊抢救住院医疗费用的预算支出总量，以下称异地住院板块。
医疗保险经办机构按就医季节分布以及不同类别和级别定点医疗机构具体情况，确定各定点医疗机构的月、年度费用预算总量。
月、年度费用结算不得超过月、年度费用预算总量。
第六条定额管理不同类别和级别定点医疗机构按不同定额控制指标结算。定额控制指标主要包括费用定额控制指标和服务量定额控制指标。
一、费用定额控制指标：
(一)综合治疗的住院病人，统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金和人均住院总费用作为费用定额控制指标。
(二)单病种住院费用控制指标，包括按病种确定统筹基金支付定额指标、起付标准和个人分段自付比例。
(三)家庭病床费用定额控制指标，包括各级定点医疗机构的起付标准、自付比例、日均统筹基金支付额和一次最长入住时间等指标。
(四)确定各定点医疗机构的人均总费用(包括住院、家庭病床、门诊慢性疾病治疗)中由参保人员个人支付的总费用比例，以及基本医疗保险支付范围外医疗费用比例。
二、服务量定额控制指标，包括各定点医疗机构全年和各月的出院病人数(含综合治疗、单病种费用结算的出院病人数)、家庭病床病人数、市外转院病人数等。
第七条动态调整每年度初，以上年度上述各定额控制指标实际发生值为基数，结合当年可筹集的基本医疗保险基金额、以往的有关资料、政策性医疗成本增减等因素，由医疗保险经办机构对各板块资金比例和各定额控制指标进行相应调整并公布。
第八条月度结算每月5日前，医疗保险经办机构根据各定点医疗机构当月控制指标，先行拨付住院板块和家庭病床板块资金的40%。
月度结算时，服务量定额和费用定额未超该院控制指标的，按实结算；超出的部分，暂不予结算。各板块资金原则上不相互挤占。
各定点医疗机构应在每月5日前，向医疗保险经办机构申请结算；在服务量定额和费用定额未超该院控制指标的前提下，对统筹基金最高支付限额以下的费用，医疗保险经办机构按该定点医疗机构申报金额先予拨付，审核中发现的违规费用在下月度结算时扣除；违规费用中属于应返还参保人员个人的费用，由医疗保险经办机构直接返还该参保人员；对超过统筹基金最高支付限额以上医疗费用的病人，按有关规定时限审核后予以拨付。
单病种费用月度一次结清，低于控制指标的不扣，超出控制指标的不补。
第九条高额补助住院病人统筹基金最高支付限额以下费用中，发生一次性基本医疗保险支付范围内高额费用的特殊病种和特殊诊治项目，在年终结算统筹基金有结余的情况下，对未与定点医疗机构结算部分给予一次性补助。一次性高额费用的特殊病种和特殊诊治项目，由医疗保险经办机构根据实际情况，每年初确定并公布。发生特殊病种和特殊诊治项目时，由定点医疗机构及时书面报医疗保险经办机构；年终由定点医疗机构按医疗保险经办机构的要求递交汇总表、明细清单等有关资料；医疗保险经办机构在审核确认的基础上确定补助比例，对该定点医疗机构给予一次性补助。
第十条年终决算年终决算时，异地住院板块预算支出总量资金不足时，先从预留的综合调节奖励基金(用于综合调节的部分，下同)中解决。预留的综合调节奖励基金年末余额和各板块月度结算余额之和，作为年终决算资金。
在年终决算资金有结余的前提下，先结算月度暂不予结算的服务量总量控制指标超出的部分：服务量总量控制指标超出的部分费用定额指标/年终决算资金，小于或等于1时按实结算；大于1时按其比例结算。
年终决算资金仍有结余，再按费用定额指标结算，低于年控制总量5%以内的部分，按30%比例偿付；超出年控制总量5%以内的部分，按30%比例结算；超出或低于年控制总量5%以上的费用不予结算。最后结算高额补助和门慢板块。
参保人员住院医疗费用、家庭病床医疗费用中，个人支付的总费用比例和基本医疗保险支付范围外医疗费用比例超过规定的部分，从医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的统筹基金中扣除，并入次年的综合调节奖励基金。
各定点医疗机构于次年元月10日前，将所需资料报医疗保险经办机构审核，2个月内将年终结算资金按规定拨付给各定点医疗机构。
第十一条门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。门急诊抢救无效死亡的病人除享受住院待遇外，且不支付起付标准费用。
第十二条转院病人
一、住院病人市内转院的，转出按0.5出院人次定额计算，转入医院按1.0出院人次定额计算。
二、门诊或住院病人转外地住院的，转出医院：门诊病人按1.0出院人次、住院病人连同在本院发生的住院医疗费用一并按2.0出院人次定额计算；在外地住院发生的按规定由统筹基金支付的费用连同在本院发生的医疗费用，超出以上定额部分(不含统筹基金支付最高限额以上部分)，转出医院和医疗保险经办机构各承担一半。
第十三条“二次住院”(急症抢救病人除外)发生在同一医院的，合并按1.0出院人次定额计算；发生在不同医院的，首次收治的医院按0.5出院人次定额计算，二次收治的医院按1.0出院人次定额计算。
第十四条参保人员使用个人帐户资金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店划扣，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构、定点零售药店结算。参保人员在定点医疗机构住院、家庭病床治疗，以及门诊特定项目患者治疗发生的医疗费用，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构予以记帐，医疗保险经办机构每月与定点医疗机构结算；属于个人自付的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员按实收取。
第十五条在同一医疗保险年度内，统筹基金的起付标准和最高支付额累计计算。参保人员一次住院跨年度的，个人待遇按入院年度连续计算；出院后再次入院的，个人待遇重新计算。
第十六条建立、健全费用审核制度，加强费用审核，包括定点医疗机构的预审和医疗保险经办机构的复审。各定点医疗机构应将下列资料经本单位预审后报送医疗保险经办机构复审：
一、参保人员在本院发生的医疗费用，以及转外地住院医疗费用结算汇总表、结算表和支付凭证，计算机数据、报表数据和支付凭证数据三者必须一致；
二、经患者或其代理人签字认可的明细结帐清单；
三、医疗保险经办机构指定调用的医疗文件、有效票据和有关资料等。
第十七条质量考核月度结算、年终决算均按90%拨付，其余留作保证金，医疗保险经办机构按服务质量考核办法进行质量考核。根据考核成绩次年3月10日前拨付考核保证金，其结余的资金建立奖励基金。
第十八条本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释，自2002年4月1日起施行。

国家安全生产监督管理局 国家煤矿安全监察局


煤安监办字〔2004〕22号

关于完善煤矿安全监察工作机制 进一步加强行政执法工作的意见

　　为贯彻落实《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》（国发〔2004〕2号，以下简称《决定》）和全国安全生产工作会议精神，进一步完善煤矿安全监察体制和工作机制，加大煤矿安全监察力度，提高行政执法水平和效能，促进煤矿安全生产形势的稳定好转，现提出如下意见：

　　一、以求真务实的精神认真贯彻落实《决定》

　　各级煤矿安全监察机构要按照国家局的要求，组织全体监察人员认真学习，深刻领会《决定》的精神实质，增强做好煤矿安全监察工作的责任感和紧迫感，以求真务实的精神，抓好《决定》提出的一系列政策措施的落实。必须自觉以“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，树立安全生产“责任重于泰山”的思想观念，从体制、机制和法制建设方面进一步完善煤矿安全监察执法工作。要坚定信心，迎接挑战，在实践中积极探索，不断完善，求真务实，创新进取，努力开创煤矿安全监察执法工作的新局面。

　　二、正确认识、准确把握煤矿安全监察执法工作面临的新形势

　　煤矿安全监察执法工作虽然已取得很大进展，但目前面临的执法环境不容乐观。煤矿开采条件日趋复杂，安全生产自然条件逐渐恶化，重、特大事故还没有得到有效遏制；安全基础仍很薄弱，一些煤矿企业责任制不落实，安全管理松懈，特别是数量众多的小煤矿事故隐患严重；整改不到位，执法指令落实难的问题仍较突出；煤炭市场持续好转，受利益驱动，国有大矿超能力生产，小煤矿非法开采和死灰复燃现象在部分地区还较严重。这种状况给煤矿安全监察工作带来很大压力，对此要有充分的认识。各级煤矿安全监察机构要立足大局，科学地认识和把握新形势下煤矿安全监察的特点和规律，形成新思路，探索新办法。同时，也要认真分析研究辖区内煤矿安全生产形势，根据煤矿灾害情况、安全状况、人员素质、管理水平等实际情况，把握局部形势的特殊性。既要看到面临的严峻挑战，也要看到各方面的有利条件，把握新形势，拿出新举措。按照《决定》提出的安全生产工作的六条原则，认真研究部署今年的监察执法工作。

　　三、完善煤矿安全监察执法工作机制，推进工作创新

　　建立和完善执法工作机制和应急工作机制。各级煤矿安全监察机构要认真总结近年来的工作经验，结合实际不断完善执法工作机制，健全各项工作制度，明确阶段工作目标和工作责任，定期监察落实；针对煤矿安全监察的复杂性和煤矿事故的突发性，建立应急工作机制，做到反应迅速、指挥果断，沉着应对和妥善处理各类突发事故。

　　制定年度监察执法计划，落实监察责任。各省级煤矿安全监察局要对所属办事处的监察能力进行认真评估，同时综合考虑辖区内矿井数量、分布、里程、路况、安全状况以及人员、车辆、工作日等因素，科学、合理地制定监察执法计划，下达到各办事处，并作为考核办事处业绩的主要依据。各级煤矿安全监察机构要建立安全监察执法责任制，明确执法目标和责任，并落实到所属各单位及每个监察员，定期进行考核。

　　加强执法分析，搞好执法决策。要定期进行执法分析，全面掌握执法动态，评估执法效果，研究和改进行政执法的办法和措施，调整监察执法工作重点，作出正确的执法决策，减少执法工作的盲目性和随意性。执法决策要体现计划性和前瞻性，把握工作的切入点，坚持突出重点，抓住要害，对年度、季度和月度监察执法工作超前做出决策，有计划、按步骤开展执法工作。

　　强化执法管理，提高执法效能。各级煤矿安全监察机构要加强对监察执法工作的业务管理，努力提高执法的效能。省级煤矿安全监察机构重点体现对安全监察工作的管理功能，有效监控和促进安全监察工作协调、高效、规范运作，确保省区范围内监察执法工作目标的实现；监察办事处是监察执法的主体，要突出体现现场监察的效果，确保执法工作规范到位，确保辖区安全监察工作目标的实现。

　　完善定期通报制度，加强沟通协调。各级煤矿安全监察机构要进一步完善监察执法定期通报制度。对监察执法过程中发现的涉及煤矿安全生产方面的重大问题，要及时通报地方政府及有关主管部门，并提出加强和改善煤矿安全管理的建议，督促地方政府落实整改措施，协助和促进地方政府抓好煤矿安全生产。对监察执法中发现的非法开采、死灰复燃矿井及未经复查或验收擅自恢复生产等严重违法行为，除做出现场处理外，要及时通报地方政府及有关部门。

　　建立煤矿安全生产控制指标体系。《决定》明确提出建立安全生产控制指标体系，国务院安委会已向各省（区、市）政府下达了2004年控制指标。各级煤矿安全监察机构要积极配合地方政府制定本地区煤矿安全生产具体控制指标，督促地方政府将安全指标层层分解，落实到基层和企业，签订责任状，一级抓一级。同时，要对控制指标执行情况加强跟踪监察，并定期向国家局报告。

　　四、突出重点，加大监察执法力度

　　深入开展重点监察。国家局将国有煤矿灾害严重的矿区、乡镇煤矿事故多发的湖南和西南等五省（市）作为今年监察执法的重点，组织开展有针对性的集中监察执法活动。各级煤矿安全监察机构要在做好日常监察的基础上，根据辖区内煤矿安全状况和煤矿安全程度评估结果，确定重点监察地区和重点监控矿井，加大监察执法和整改复查的力度，督促企业采取防范措施，加大安全投入，及时消除隐患，防止重、特大事故发生。

　　认真组织专项监察。各级煤矿安全监察机构要继续组织开展以矿井“一通三防”、防治水和顶板管理为重点的专项监察执法活动。同时,要认真研究分析影响本地区煤矿安全生产的全局性、普遍性问题,适时组织开展有针对性的专项监察。要把各地贯彻落实《决定》中提出的各项政策措施,特别是落实企业安全主体责任、保障安全投入作为专项监察的重要内容,督促企业建立健全安全生产责任制,按照规定提取安全费用。

　　依法加大行政处罚力度，严肃追究事故责任。要按照有关的法律、法规和国家局第1号、4号令的规定，对煤矿违法违规行为，依法适用停止生产、停产整顿和罚款等行政处罚，特别要加大经济处罚力度，体现行政执法的严肃性和强制力；对严重违法违规行为和拒不执行煤矿安全监察指令的行为，除给予行政处罚外，适用经济处罚的可按罚款上限给予处罚。对各类煤矿事故的调查处理要制定工作规范，严格按照国务院第302号令和“四不放过”原则实行责任追究，进一步提高事故调查质量，按照规定期限结案，并会同有关部门定期开展责任追究落实情况的检查，推进事故责任追究的真正落实。认真贯彻国务院办公厅国办发〔2003〕58号文件规定，严格实行非法开采矿井行政责任追究制度，凡是县（市）发现两处、乡镇发现一处非法生产或属“四个一律关闭”应关却未关的煤矿，煤矿安全监察机构要向其上级人民政府通报并监督相关责任人行政处分的落实情况。

　　继续开展煤矿安全程度评估。把煤矿安全程度评估作为一项经常化、制度化工作来抓，并进行动态管理。采取集中评估和日常监察、专项监察相结合的方式，将日常监察结果作为评估定级的主要依据。按照完善A类，提升B、C类，整顿或淘汰D类的原则，实施分类指导、分级推进、整体提高。评估结果要及时公告，并向地方政府予以通报。

　　五、严格监察执法，提高执法权威

　　落实监察执法决定。依法监督煤矿企业及其主管部门严格执行煤矿安全监察机构下达的责令关闭、停产整顿、停止作业和限期整改等监察执法决定，对拒不执行的，依法强制执行；酿成事故的，依法查处并追究有关地方政府或主管部门的行政责任。对已结案的煤矿重、特大事故查处情况，组织相关部门进行跟踪执法，凡事故责任者的责任追究没有落实到位的，督促地方政府及有关部门予以落实；对发生事故的矿井，进行跟踪检查，落实防范措施。

　　提高监察覆盖率。在确保重点监察的前提下提高监察覆盖率和监察频率，及时对责令煤矿限期解决事故隐患、限期改正影响煤矿安全生产的行为或者限期使安全设施和条件达到要求等行政处罚的执行情况进行复查，强化对重大隐患的监控，依法监督矿井及时消除重大事故隐患，落实重大灾害治理措施，进一步提高事故隐患的整改率。

　　做好联合执法工作。在坚持独立执法的同时，要探索与地方政府有关部门联合执法的方法，形成部门联动、齐抓共管的有利局面。对煤矿安全监察的意见在及时向地方政府通报的同时，涉及相关执法部门的要及时依法移送处理，对企业不执行处罚决定的依法申请有关部门强制执行，要严格执行国家有关法律法规，充分依托全社会的力量，强化煤矿安全监察执法工作。

　　注重监察执法宣传。各级煤矿安全监察机构要采取多种形式，加强对国家有关煤矿安全生产和安全监察法律法规、规章标准的宣传，提高企业和职工安全生产的法律意识，努力营造依法安全生产和安全监察的舆论氛围。煤矿安全监察人员要把监察执法过程作为一个宣传依法生产和宣传执法程序、法律文书、行政处罚的法律依据的过程。同时提高执法工作的透明度，加强安全生产的舆论监督，利用媒体公开执法过程，宣传煤矿监察执法工作，对违法违章的行为公开曝光。

　　六、关口前移，夯实基础，促进各项防范措施的落实

　　坚持预防为主，建立防范机制。一是监察工作关口前移、重心下移，把立足点放在依法监察矿井安全生产条件、监控隐患整改，努力预防和减少事故上。二是把事故防范作为行政执法的切入点，工作重心从事后查处向事前防范转移，及时发现和消除隐患，依法纠正煤矿的违法行为。三是实行安全监察与促进安全管理相结合，教育与惩处相结合，通过监察执法促进煤矿安全技术面貌进一步改善，矿井安全防范能力进一步提高。

　　全面实施煤矿安全生产许可制度。《安全生产许可证条例》已颁布实施，各级煤矿安全监察机构要认真组织学习，宣传贯彻。加强对颁证工作的领导，做好颁证人员的培训，掌握行政许可工作的基本要求和职责，制定工作程序和工作计划，按规定条件和程序，严格把关，确保颁证质量。要充分利用煤矿安全程度评估结果，评定为A类的矿井，可优先申报、优先审查、优先颁证。通过实施安全生产许可制度，进一步提高煤矿企业安全水平，把住安全准入关，从源头上禁止不具备安全生产条件的煤矿进入市场。

　　严格实行“三同时”制度。按照国家发展改革委和国家局联合下发的《关于加强建设项目安全设施“三同时”工作的通知》（发改投资〔2003〕1346号）要求，各级煤矿安全监察机构要对煤矿安全设施严格进行设计审查和竣工验收，安全设施必须达到“三同时”的要求；未经煤矿安全监察机构设计审查和竣工验收的项目不得建设和投产，要依法监督检查，确保煤矿建设项目安全设备设施高起点，不欠账。

　　全面推进矿井安全质量标准化建设。要把推进矿井安全质量标准化建设作为今后一个时期安全工作的重要内容之一抓紧抓好，抓出成效。各级煤矿安全监察机构要积极配合地方政府及有关部门，全面推进煤矿安全质量标准化建设，把安全质量标准化建设纳入日常监察内容。要深入现场，监察煤矿生产经营活动和行为是否符合安全生产有关法律法规和技术规范的要求，做到规范化和标准化；对存在严重安全质量问题的矿井和安全质量标准化进展缓慢的地区，要及时提出整改意见。

　　继续深化煤矿安全专项整治。要把深化煤矿安全专项整治作为一项规范化、经常化、制度化工作来抓，长期坚持下去。把取缔关闭非法开采和死灰复燃矿井，全面推行正规采煤方法，装备瓦斯监测监控系统和探放水设备，提高矿井综合抗灾能力继续作为小煤矿安全整治的重点。推广山西阳城县对小煤矿集中联网、实施有效监控，河南平顶山市石龙区和黑龙江七台河市向小煤矿派驻安全监察特派员和安全矿长、实施有效监管的成功经验。

　　促进煤矿安全保障措施的落实。一是监察煤矿主要负责人及特种作业人员接受规范的安全生产培训、经考试合格持证上岗情况。二是监察煤矿按照规定提取安全费用和专户储存、专项用于安全生产情况。三是监察煤矿依法参加工伤保险，及时为从业人员交纳保险费情况。四是监察煤矿按照规定缴纳安全生产风险抵押金情况。

　　七、搞好执法指导和执法监督，规范执法行为

　　强化执法指导。省级煤矿安全监察机构要切实改进工作作风，深入基层调查了解实际情况，总结推广基层创造的新鲜经验，分析研究基层存在的问题，加强对基层工作的分类指导；不定期组织监察人员结合执法工作实际开展交流，研究解决执法工作中的问题，推广好的经验，探索提高执法效能的做法；继续开展“规范执法案例”、“优秀执法文书”评比，推进监察执法水平的提高。

　　开展执法监督。执法监督是行政执法的重要组成部分，要督促各办事处和全体安全监察人员严格执行并遵守有关的法律、法规与规章，规范和约束执法行为，防止和纠正违法或者不当的执法行为，协调执法过程中出现的矛盾。

　　八、加强基层队伍建设，树立监察执法的良好形象

　　要高度重视和切实加强监察员队伍建设，为做好行政执法工作提供坚强的组织保证。按照政治坚定、业务精通、纪律严明、作风过硬、执法公正的要求，加强执法队伍建设；结合实际开展相关活动，解决突出问题，树立良好形象，切实推动工作。要从全局和战略高度，把工作的重点放在基层办事处，通过完善执法管理和工作制度，在领导精力、经费保障和力量部署等方面向办事处倾斜，从而增强基层的实力，激发基层的活力，提高基层的效率。

　　二○○四年三月十二日