论医疗合同

黄小峰

近年来，医疗诉讼不管是数量还是赔偿的数额都大幅增加。这一方面是由于病人的维权意识增强；另一方面是因为社会的民主与高学历化的增进，使得专家与一般市民之间的身份、地位的差距几近泯灭。1从司法实践来看，医疗诉讼大都采取侵权行为模式对医疗机构归责；但是，医疗关系2主要是一种合同关系，因此以不存在这些关系为初步前提的既存侵权行为法理予以处理之不充分，大概是不能否定的；3同时，用违约行为处理医疗诉讼还将使损害赔偿更为合理。因此，我认为通过违约与否处理医疗诉讼将是今后发展的趋势。笔者试图在本文中对医疗合同存在的合理性、特殊性、内容等方面予以阐述，并针对医疗合同的缺陷提出规制的办法。
一． 医疗关系的契约化特质
通常情况下的医疗关系4到底是不是合同关系？至今仍然没有形成定论。反对医疗合同关系的理由，笔者总结了一下，主要有以下几点：
（一） 我国合同法适用的是无过错责任原则，即只要有违约行为，违约方就应当承担违约责任。具体到医疗活动中，患者与医疗机构的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允许在医疗损害赔偿纠纷中采用违约之诉；那么，在审理中，法院就无须审查医疗行为是否有过失，医务人员是否尽了法定的义务，只要医疗行为未能达到治疗效果，医疗机构都应承担赔偿责任。然而，医疗行为是一种高风险性的活动，在医疗过程中常会产生与患者预期不一致的结果，允许患者以违约提起诉讼对医疗机构来说是不公平的。
（二） 违约的损害赔偿仅限于财产方面的损失，而且只在缔约方能够合理预见到的损失，才由违约方赔偿。侵权损害赔偿范围更广，包括人身损害和精神损害的赔偿；因此，从这一点上，适用侵权更有利于保护病人的利益。
（三） “治愈疾病”是医生的法定义务，而不是约定义务。医疗行为所造成的损害侵害的是病人的绝对权而非相对权，这是一种真正意义上的侵权。
（四） 医疗关系中医患双方信息不对等，患者只能被动地接受医生的治疗方案，使得医患双方并非平等的合同关系。
（五） 由于医学伦理的限制，医院在一般情况下不能拒绝病人，这就与契约自由原则相矛盾。
笔者认为，以上几点反对理由虽不无道理，但均有值得商榷的地方。
第一点谈到适用违约之诉对医方不公。这里反对者误解了医疗行为中双方约定的具体含义。如果将医疗关系视为合同关系，它是以医治伤病为目的，给予谨慎的注意，实施适当的诊疗行为本身为目的的“手段债务”，而并非“结果债务”。的确，医患双方的共同意愿都是为患者“祛病除痛”，但这并不是“约定”的内容;医疗合同中双方的“约定”实际指的是医生尽到合理的注意义务，而不是诊疗达到预期的结果。凡是医生违反其注意义务，就可认定其违约，而追究违约责任。这和侵权构成要件中侵权人的主观过错内容完全相同，并没有加重医方的责任。
第二点论及违约的赔偿范围窄于侵权，因此适用侵权更有利于对病人的保护。这的确是适用“违约说”处理医疗诉讼的不足之处，我将在第七部分提出改进办法，在此不赘。
反对者的第三点理由是医生的治疗行为是一种法定义务，违反此种义务对病人造成损害侵犯的是绝对权而非相对权。从《执业医师法》等法律来看，医生的确负有治疗病人这一法定义务；但是，当医患双方经过挂号这一缔约程序之后，这一义务就转变为一种约定义务；同时，对于医方来讲，也是一种强制缔约义务。所以医疗事故或差错侵害的是患者的相对权而非绝对权。至于医疗行为也有可能对患者的固有利益造成损害，这完全可以用履约过程中的“加害给付”予以解决。
第四条理由是医患双方信息不对等，因而地位不平等。笔者认为这一因果关系并不能成立。社会分工使得我们每一个人在某种意义上都是无知的，合同所起的作用正是调节社会成员之间的资源和信息。正如在大多数委托合同中，委托人正是缺乏专门知识才会将事务交由受委托人处理。之所以会有双方地位不平等这种观点，是由于我国长期的计划经济体制，形成医院高高在上、病人“求医问药”的畸形局面。伴随市场经济的发展，医患关系也必将从“主动--被动”型转向“双方参与型”5的平等关系。
第五点涉及医疗合同不同于一般合同的特殊之处，但并没有动摇一般医疗关系的契约化特质。
“契约之本质在于意思之合致。”在一般医疗关系中，医方和患者都为了达成一个共同的目的——治愈疾病，而实施医疗行为。同时，医患双方处于相互依存、共同参与的平等地位。因此，医疗行为的双方形成合同关系。
二． 医疗合同的特性
“合同作为联结市场主体的纽带和市场关系的法律表现，它的作用机制与市场与市场机制是紧密联系在一起的。”6由此可见，绝大多数合同的目的都在于获取更大的经济利益。而医疗合同则是一种带有人身性质的合同；所谓“悬壶的目的在于济世而非赢利”，获取利润并非医疗合同的首要目的。因此， 医疗合同具有不同于一般合同的特殊之处，主要体现在：
（一） 缔约过程中，对意思自治的限制
意思自治是指人的意志可以依其自身的法则去创设自己的权利义务，当事人的意志不仅是权利义务的渊源，而且是其发生依据；在合同中，一切债权债务，只有依当事人的意志成立时，才具有合理性，否则，便是法律上的“专横暴虐”。7
但是，意思自治并非绝对的，它必然受到各种限制。在医疗合同中，这一限制主要体现在两个方面：
首先，对于医方来说，医生的医疗行为必须受到医疗道德或医学伦理的规范。“治疗病人乃医生之天职”，医生没有是否缔约的选择自由；公法也将缔结医疗合同作为医方的义务。因此，医疗合同是一种强制缔结的合同。
另一方面，对于病人尤其是身患急病重病的病人来说，求生的欲望和医疗知识的匮乏导致了其缔结医疗合同的意思表示的虚假性。“一个生命垂危的病人被一个手拿定式合同的医生挡在门口并问他是否愿意接受合同条件时，病人的回答的肯定性是可想而知的。单从表面上看，这种接受也是自愿的。但这是扭曲的自愿。”8饱受病痛折磨的病人难保不会“急病乱投医”。同时，医疗合同的格式化以及医患双方实力的悬殊也决定了病人接受医疗合同的无奈。
（二） 履约过程中，医疗行为的风险性
医疗行为的直接对象是生理或心理处于不正常状态的生物体，对象的特殊决定了医疗行为所要承担的风险远大于其它民事行为。
首先，医疗行为在实施过程中必然会对人体产生不同程度的侵害。不管是手术刀切开身体还是用药后所产生的副作用，严格上说都是一种侵权行为。尽管可以用“可允许的危险”进行抗辩，但医生稍有不慎，“允许”的医疗行为就将变为“不可饶恕”的医疗事故。
其次，世上没有完全相同的两个个体。人与人之间不同程度地存在个体差异。受体的差别使得对于同样医疗行为的反应的差别使得对于同样医疗行为的反应因。有的个体差异可以通过事前检测从而予以避免，有的却是难以防范的。
再次，医疗行为的发展永远是跟在疾病演变之后，正如出现了SARS才开始研发治疗非典的药物一样。医疗行业每时每刻都受到各种疑难杂症的挑战。

三． 医疗合同的性质
医疗合同作为一种服务合同，是以医生提供劳务为内容的合同。关于医疗合同的性质，学说不一。有委托合同、准委托合同、雇佣合同、承揽合同等等。
笔者认为，由于在治疗疾病过程中手段的多样性和过程的复杂性，涉及到疾病的诊断、手术的实施、药品的买卖、化验、检查等；与此同时，前面所介绍的医疗合同的特性也使医疗合同与传统的有名合同存在差别。因此，医疗合同难以套用某种有名合同，应将其作为一种综合性的无名合同更为合适。
四． 医疗合同的订立
合同的订立是指缔约人为意思表示并达成合意的状态。它描述的是缔约各方自接触、洽商直至达成合意的过程9。按照台湾学者王泽鉴的观点，传统合同订立的模式有三种：1.要约和承诺意思表示一致，2.意思实现，3.交错要约。对于医疗合同的订立采用何种模式，笔者认为不可一概而论。医疗合同可细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五种类型。
其中，“急救”是指医疗机构对于送到医院的高危病人直接施以救治措施的行为，往往是先救人、后办手续，情况的紧迫性不容许行为前经历缔约过程。因此，即可视为依习惯或事件性质通过意思实现而成立的医疗合同。
“防疫”行为是一种公权行为，双方当事人没有意思自治，更谈不上经过缔约过程。
“求治、保健、矫正”这三种医疗合同与普通合同的订立差异不大，须经过“要约——承诺”最后达成意思表示的一致。这里就出现了一个问题：此合同中，何者为要约？何者为承诺方？对于这一问题学术界目前仍有争议，有学者认为患者方的挂号行为是要约行为，医方接受挂号构成一项承诺。10但此时所存在的问题是：一。按照《合同法》第十四条要约必须具体明确。而患者由于专业所限，要约的内容无从确定，只能概括性地请求医生为其诊治，因此“似不应认为已提出要约”。11二。患者在提出要约后，相对方——医疗机构就应有权在接受和拒绝之间进行选择。但在实践中，医方却没有享有此项权利。这种缺乏意思自治的承诺还能成为真正意义上的承诺吗？又有学者认为在缔约过程中，医方为要约方，患者到医院挂号为承诺，医患关系成立于患者挂号时。12此种观点的牵强之处在于通常合同订立过程中要约表现为主动的一面，而承诺则表现为较为被动，因为承诺只是对要约意思表示的接受13。而对医疗合同来说，首先是患者因疾病到医院就诊，医方才能为患者挂号、诊治；因此，它颠倒了主被动方。
笔者认为，随着社会经济的发展，传统合同法观点已发生了改变，“合同绝不是毫无例外地通过要约和承诺的方式订立的。当然，在要约被承诺时，双方当事人需表示必要的同意。但是，如果双方当事人的任何其他行为充分说明其愿受合同的约束，则这种行为就足够了。长期以来，实际上根本没有必要必须将同意写进要约和承诺中，因为双方当事人是面对面地订立合同。”14由此可以看出，要约方和承诺方在医疗合同的订立过程中的确定并不重要，只有合同的成立来源于双方的合意并进而愿意接受合同的约束才是合同的本质所在。正如台湾学者陈自强所言“一定要以契约是因要约承诺意思表示一致的框架来理解，难逃削足适履之讥。”15
五． 医疗合同的内容
医疗合同的内容，从合同关系的角度讲，是指医患双方的权利和义务。它们既可由双方约定，也可来源于法律直接规定。由于合同双方一方的权利与另一方的义务基本是对等的，所以，笔者仅阐述医患双方的义务来说明医疗合同的内容。
（一）医方的义务：
1．诊疗义务：
医方运用医学知识和技术，为患者诊断病情并进而施以相应的救治。这是医方的主给付义务。具体而言，包括处方权、诊断权、处置权等。
1． 说明义务
从广义上讲，医疗行为都具有侵袭性。为使其行为具有合法性，必须取得病人的“知情同意”。这就要求医方应对医疗行为的侵袭范围、程度以及可能造成的危害后果对患者进行说明。同时，作为平等的合同双方，医方还有义务向病人及其家属介绍病情。但是，由于病人在了解病情后可能会对治疗产生负面影响，因此《执业医师法》第26条专门规定了医方应注意避免对患者产生不利影响。
2． 转诊义务
由于设备、技术等限制不能为病人提供合适的治疗，医院应建议病人转诊。
甘肃省人民政府


甘肃省人民政府令第6号


　　《甘肃省森林公园管理办法》已经２００３年７月１１日省政府第１５次常务会议讨论通过，现予公布，自２００３年９月１日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2003年7月18日

　　　　　　　　　　　　甘肃省森林公园管理办法



　　第一条　为加强森林公园管理，保护、开发和利用森林与自然景观资源，发展森林生态旅游，根据有关法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。


　　第二条　本办法所称森林公园，是指以森林资源为依托，有一定规模和质量的森林风景资源，具备开展森林生态旅游条件，并按法定程序申报批准的林地区域。


　　第三条　凡在本省行政区域内进行森林公园设立、建设、经营和管理的单位和个人，必须遵守本办法。


　　第四条　森林公园的开发、建设和管理，应当坚持对森林资源的有效保护、合理开发和永续利用的原则，实现森林资源社会、生态和经济效益相统一。


　　第五条　省林业行政主管部门负责全省森林公园的管理工作。县级以上林业行政主管部门负责本行政区域内所属森林公园的管理工作。


　　第六条　森林公园建设是社会公益事业，各级人民政府应当将森林公园建设纳入社会和生态环境建设发展计划，组织协调有关部门搞好森林公园的规划、保护和管理工作；各类经济组织和个人经批准后可以在森林公园内投资、开发、建设旅游项目和服务设施。


　　第七条　森林公园管理机构依法对公园内的森林、林木、林地、野生动植物、水域、景点、景物和各种设施进行管理，其合法权益受法律保护。森林公园范围内的寺庙、文物、古迹等，其产权和隶属管理关系不变。


　　第八条　按照景观的观赏、文化、科学价值和环境质量、规模大小、游览设施等条件，将森林公园划分为国家级森林公园、省级森林公园和县级森林公园。


　　第九条　申请设立森林公园必须具备下列条件，并提交书面申请、可行性研究报告和影像资料。
　　（一）面积不少于１００公顷，有一定森林植被，权属清楚；
　　（二）必要的建设资金；
　　（三）专门的管理机构和相应的专业技术人员；
　　（四）法律、法规规定的其他条件。


　　第十条　设立国家级森林公园，由省林业行政主管部门提出申请，报国务院林业行政主管部门批准。
　　设立省级森林公园，按管理权限由所在地县级人民政府或设立单位提出申请，经市、州（地区）林业行政主管部门或其上级主管部门审核同意，报省林业行政主管部门批准。
　　设立县级森林公园，由所在地县级人民政府提出申请，经市、州（地区）林业行政主管部门批准，报省林业行政主管部门备案。
　　未经批准，任何单位和个人不得擅自开发和兴建森林公园。


　　第十一条　在风景名胜区内设立森林公园的，须经建设主管部门同意，并经原审批机关批准；在森林公园内设立风景名胜区的，须征得林业主管部门同意，并经审批机关批准；其界限、行政隶属关系及资产所有权、使用权不变。


　　第十二条　经批准设立的森林公园，应当编制森林公园总体规划，报原批准设立的机关批准后，严格按照总体规划开发建设。
　　已经批准的总体规划，不得擅自变更。确需变更的，须经原批准机关同意。


　　第十三条　省级以下森林公园在批准设立两年内尚未进行开发建设活动的，由原批准机关撤销。


　　第十四条　森林公园的撤销、分立、合并或调整区界范围、变更名称，必须经原审批机关批准。


　　第十五条　任何单位和个人在森林公园内投资兴建游览娱乐设施、人造游览景物和商业网点等，必须经森林公园管理机构同意，占用林地应当依法办理有关用地手续。
　　森林公园内设置的游览、娱乐和交通设施，必须符合国家有关规定和技术标准，经有关监督管理部门验收合格后方可使用。


　　第十六条　森林公园内的各项建设，应当与周围景观相协调，不得建设破坏或影响野生动物栖息环境、自然景观、地质遗址、古生物遗址和妨碍游览、污染环境的工程设施。


　　第十七条　严禁采伐森林公园内风景林、古树名木，其他林木只能进行以提高森林质量为目的的抚育采伐。


　　第十八条　森林公园管理机构按物价部门核定的标准收取门票。其收入主要用于森林公园的建设、保护和管理。


　　第十九条　森林公园内的单位、居民和进入森林公园的游人，应当遵守森林公园的有关规章制度，保护森林公园的景物、动植物资源和各项设施。
　　森林公园管理机构进行商业性经营活动，以及经公园管理机构同意在森林公园内从事商业性经营活动的单位和个人，应当按照国家有关规定办理工商税务等有关证照，并依法缴纳税费。
　　森林公园管理和服务人员，经过安全、卫生、环境保护、职业道德等方面的培训后，佩带由省林业行政主管部门统一制定的服务标识，上岗服务，以便有关部门和游客进行监督。


　　第二十条　在森林公园内进行科学研究，教学实习，拍摄影视片，采集标本、种实及其他林副产品的，应当向森林公园管理机构申请，办理有关批准手续。


　　第二十一条　森林公园管理机构应当对森林公园内的古树名木、古园林建筑、历史遗迹、野生动植物等资源开展资源调查，建立档案，设置保护设施。


　　第二十二条　森林公园内禁止毁林开垦、采石开矿、挖沙取土等一切有损自然景观完整和破坏林地的活动。


　　第二十三条　对森林公园内的河溪、湖泊、瀑布，必须按森林公园总体规划要求进行保护和利用。禁止擅自填堵森林公园内的自然水系。


　　第二十四条　禁止向森林公园排放超标的污水、废气；禁止擅自占用公园林地堆放物品、倾倒垃圾与工业、建筑物废渣、废物；生活垃圾必须集中堆放，并及时清理。


　　第二十五条　森林公园管理机构应当按规定设置防火、卫生、环境保护设施或标志，危险地段设置安全设施以及警示标志。
　　森林公园应当建立森林旅游安全责任和事故报告制度及游客意外伤害保险制度。


　　第二十六条　违反本办法规定，有下列行为之一的，由县级以上林业行政主管部门责令限期改正，逾期不改正的，可处以１万元以上３万元以下罚款：
　　（一）未经批准擅自设立森林公园的；
　　（二）未经批准擅自变更森林公园名称和总体规划的。


　　第二十七条　违反本办法规定，有下列行为之一的，由县级以上林业行政主管部门或者由其依法委托的森林公园管理机构责令停止违法行为，没收违法采集产品，赔偿损失，可并处５０元以上２００元以下罚款：
　　（一）损毁园内设施、标志和花草树木的；
　　（二）在防火期和禁火区内违反规定用火的；
　　（三）擅自采集野生药材和其他林副产品的。


　　第二十八条　违反本办法规定的其他行为，依照有关法律、法规规定给予处罚。


　　第二十九条　从事森林公园管理的工作人员，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，构成犯罪的，依法追究刑事责任；造成经济损失的，依法赔偿；尚未构成犯罪的，依法给予行政处分。


　　第三十条　本办法自２００３年９月１日起施行。